Szmery na sercu u dziecka – przyczyny, objawy, diagnostyka

W ogromnej większości przypadków szmery nad sercem u dziecka mają charakter łagodny i nie świadczą o żadnej chorobie. Tak zwane szmery niewinne dotyczą nawet 90% badanych maluchów i najczęściej są jedynie przejściowym zjawiskiem akustycznym zdrowego układu krążenia. W poniższym artykule szczegółowo wyjaśniamy, czym różnią się od wad serca i jak przebiega diagnostyka.

Czym właściwie jest szmer nad sercem?

Podczas standardowego osłuchiwania klatki piersiowej stetoskopem lekarz słyszy rytmiczne uderzenia, czyli tony serca powstające przy zamykaniu się zastawek. Pomiędzy tymi tonami w prawidłowych warunkach panuje cisza. Szmer to dodatkowy dźwięk, który pojawia się w tym właśnie czasie.

Jego bezpośrednią przyczyną jest przepływ turbulentny krwi. Wyobraźmy sobie swobodnie płynącą rzekę – jest cicha. Gdy jednak nurt napotyka kamienie lub gwałtowne zwężenie koryta, powstają wiry i słyszalny szum. Analogicznie dzieje się w naczyniach i jamach serca. Krew przestaje płynąć warstwowo i zaczyna wirować, generując wibracje odbierane przez stetoskop.

Subtelne dźwięki prawidłowego serca

Nawet w doskonale zbudowanym sercu może dojść do niewielkich turbulencji. Zjawisko to nasila się szczególnie przy szybszym przepływie krwi, który występuje fizjologicznie w trakcie szybkiego wzrostu organizmu. Nie świadczy to o patologii, a jest wyłącznie manifestacją dynamicznej pracy układu krążenia młodego człowieka.

Mechanizm powstawania turbulencji

Do zawirowań dochodzi zawsze wtedy, gdy zmienia się geometria naczynia lub prędkość strumienia krwi. Może to wynikać z wrodzonych nieprawidłowości anatomicznych, takich jak zwężenie zastawki czy obecność nieprawidłowych otworów w przegrodach. Jednak identyczny efekt akustyczny wywoła banalna infekcja przebiegająca z wysoką gorączką, która fizjologicznie przyspiesza tętno.

Dlaczego serce szumi? Spektrum możliwości

Przyczyny powstawania dodatkowych tonów dzielimy na dwie fundamentalne grupy: czynnościowe (fizjologiczne) oraz organiczne (związane z wadą anatomiczną). Te pierwsze są zjawiskiem powszechnym, dotykającym w pewnym momencie życia nawet połowy wszystkich dzieci. Te drugie, choć znacznie rzadsze, wymagają szybkiej interwencji kardiologicznej.

Podstawą do wstępnej oceny charakteru szmeru jest precyzyjne badanie osłuchowe. Określa się w nim jego lokalizację, moment wystąpienia w cyklu pracy serca (skurczowy, rozkurczowy lub ciągły) oraz głośność. Natężenie dźwięku ocenia się w obiektywnej skali Levine’a, gdzie wartość 1/6 oznacza szmer ledwo słyszalny w skupieniu, a 6/6 – hałas wyczuwalny już przez skórę klatki piersiowej.

Niewinne źródła hałasu

Zdecydowanie najczęstszą formą są szmery czynnościowe, niekiedy zwane również przygodnymi lub niewinnymi. Charakteryzują się one zmiennością – ich głośność nie jest stała i zależy od czynników wpływających na hemodynamikę. W stanie spoczynku mogą być ledwo słyszalne, by podczas wysiłku fizycznego lub zdenerwowania stać się zupełnie wyraźne.

Klasycznym przykładem jest szmer związany z gorączką. Podwyższona temperatura ciała zwiększa częstotliwość rytmu serca i zmniejsza lepkość krwi, co sprzyja powstawaniu wirów. Podobnie dzieje się u dziecka z niedokrwistością, gdzie organizm próbuje skompensować niedobór tlenu szybszą pracą pompy sercowej. Taki dźwięk często znika całkowicie po ustaniu czynnika wywołującego, na przykład po wyleczeniu infekcji.

Najbardziej typowy dla wieku przedszkolnego i szkolnego jest delikatny, muzyczny ton przypominający wibrującą strunę. Opisywany jest często jako szmer skurczowy, słyszalny w ściśle ograniczonym polu nad mostkiem. Nie towarzyszą mu żadne inne odchylenia w badaniu fizykalnym, a doświadczony pediatra rozpoznaje go natychmiast po charakterystycznej barwie.

Anatomiczne podłoże nieprawidłowości

Druga grupa to dźwięki generowane przez konkretne defekty budowy serca lub dużych naczyń. W tych przypadkach przepływ natrafia na rzeczywistą przeszkodę mechaniczną. Może to być zwężenie ujścia tętniczego, powodujące gwałtowne przyspieszenie strumienia za przeszkodą, albo nieprawidłowe połączenia naczyniowe wymuszające przepływ pod nienaturalnie wysokim ciśnieniem.

Wśród wad wrodzonych, które manifestują się głośnym dźwiękiem, wymienia się ubytek przegrody międzykomorowej. W tym przypadku silny strumień przecieka z lewej komory do prawej, tworząc intensywne turbulencje. Innym przykładem jest przetrwały przewód tętniczy Botalla, dający charakterystyczny, maszynowy odgłos trwający nieprzerwanie zarówno w skurczu, jak i rozkurczu. Z kolei koarktacja, czyli zwężenie cieśni aorty, generuje szum promieniujący aż do pleców dziecka.

Gdy liczy się każdy detal – badanie fizykalne

Samo wykrycie dodatkowego tonu nie stanowi rozpoznania choroby. Jest to jedynie wskazówka, która musi być skorelowana z całością obrazu klinicznego. Podstawą działania jest rozróżnienie cech typowych dla zjawiska łagodnego od tych, które nakazują pilną diagnostykę w kierunku wad organicznych.

Głośność szmeru nieprzekraczająca 3/6 w skali Levine’a, jego zmienność przy oddychaniu oraz obecność jedynie w fazie skurczu to cechy przemawiające za niewinnością. Z kolei każdy szmer rozkurczowy u dziecka traktowany jest z zasady poważnie, ponieważ prawidłowa krew w fazie napełniania komór płynie zbyt wolno, by samoistnie wytworzyć wir. Podobnie niepokojący jest szmer ciągły, nieustępujący w żadnej fazie cyklu serca.

Określanie natężenia i charakterystyki dźwięku

Precyzyjne umiejscowienie punktu maksymalnego natężenia szumu pozwala z dużym prawdopodobieństwem wskazać strukturę, która generuje turbulencje. Na przykład, odgłos najlepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka kieruje uwagę w stronę tętnicy płucnej. Z kolei lokalizacja w dołku podsercowym każe szukać wady zastawki trójdzielnej.

Alarmowe sygnały kliniczne towarzyszące osłuchiwaniu

Równolegle z oceną samych tonów, lekarz bada ogólny stan dziecka. Poszukuje objawów świadczących o tym, że wada może wpływać na pogorszenie się wydolności organizmu. Ocenia również napięcie tętna na kończynach górnych i dolnych – osłabione tętno na udach przy silnym na ramionach jest niemal patognomoniczne dla wspomnianej koarktacji aorty.

Sytuacja staje się pilna, gdy dołączają się objawy podmiotowe, zgłaszane przez opiekunów. Należą do nich przede wszystkim:

• trudności z karmieniem, gdzie niemowlę szybko się męczy, poci się i traci oddech przy ssaniu,
• wolniejsze niż u rówieśników przybieranie na masie ciała,
• obiektywne zasinienie widoczne na wargach lub wokół ust podczas płaczu,
• nieadekwatny do wieku brak tolerancji na aktywność ruchową połączony z dusznością.

Jak zdiagnozować przyczynę szmeru?

Weryfikacja rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu rodzinnego. Obecność wad serca u krewnych pierwszego stopnia zwiększa ryzyko ich wystąpienia nawet trzykrotnie. Lekarz zapyta również o stan zdrowia matki w czasie ciąży, przebyte infekcje oraz przyjmowane leki. Choć sporadycznie, epizody omdleń czy niespecyficzne bóle w klatce piersiowej także podlegają szczegółowej analizie przy układaniu diagnostycznej układanki.

Poza badaniem podmiotowym i fizykalnym niezbędne okazują się często badania dodatkowe. U dzieci ze szmerami niewinnymi zazwyczaj wystarcza jednorazowa kontrola w gabinecie. W przypadkach wzbudzających jakiekolwiek wątpliwości diagnostyka poszerzana jest o obrazowanie i badania czynnościowe serca.

Pomocnicze narzędzia, które wykorzystuje lekarz pierwszego kontaktu przed konsultacją, to między innymi:

1. pulsoksymetria z pomiarem saturacji na prawej ręce i obu nogach – bezbłędnie wychwytująca wady sinicze w teście przesiewowym,
2. standardowy zapis elektrokardiograficzny (EKG) – oceniający ewentualne przeciążenia komór,
3. zdjęcie rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej – obrazujące kształt i wielkość sylwetki sercowej.

Niezastąpiona echokardiografia

Złotym standardem w ocenie charakteru szmeru jest echokardiografia. To bezpieczne i bezbolesne badanie USG pozwala kardiologowi dziecięcemu w czasie rzeczywistym obejrzeć wszystkie jamy, zastawki oraz wielkie naczynia. Jednocześnie przeprowadzana jest analiza dopplerowska, która wizualizuje kierunek przepływu krwi i mierzy jego maksymalną prędkość.

Dzięki temu można bez cienia wątpliwości wykluczyć lub potwierdzić wady strukturalne. Co więcej, badanie potrafi wyjaśnić przyczynę dźwięku u dziecka ze zdrowym sercem. Niejednokrotnie uwidacznia całkowicie nieistotną klinicznie, śladową niedomykalność zastawki trójdzielnej albo ruchome nici ścięgniste wprawiające krew w delikatne drgania w obrębie lewej komory.

Noworodki stanowią szczególną grupę pacjentów, gdyż wady ciężkie, zagrażające życiu, mogą początkowo dawać bardzo skąpy obraz osłuchowy. Spowodowane jest to jeszcze wysokim oporem płucnym, który fizjologicznie maleje dopiero w kilka tygodni po porodzie. Z tego powodu u każdego noworodka, u którego pediatra wykrył dodatkowy ton, wykonanie echokardiografii staje się niemal obligatoryjne.

Rola badań laboratoryjnych

W procesie diagnostycznym nie można pominąć przyczyn pozasercowych, które doskonale imitują groźną patologię. Największym naśladowcą jest anemia z niedoboru żelaza. Przy obniżonym poziomie hemoglobiny krew jest rzadsza, a serce bije szybciej, wytwarzając głośne turbulencje. Pediatra najprawdopodobniej zleci więc pełną morfologię krwi oraz oznaczenie poziomu ferrytyny.

Od rozpoznania do postępowania

Postawienie końcowej diagnozy determinuje dalsze losy dziecka i jego rodziców. W przeważającej liczbie sytuacji konsultujący kardiolog dziecięcy ostatecznie stwierdza, że odgłos ma charakter czynnościowy. Dla opiekunów oznacza to absolutny koniec zmartwień. Dziecko nie wymaga leczenia, żadnej farmakoterapii ani ograniczania spontanicznej aktywności ruchowej.

Szmer fizjologiczny z definicji jest stanem przejściowym i najczęściej cichnie samoistnie w miarę dojrzewania układu sercowo-naczyniowego. Może trwać kilka miesięcy lub kilka lat, ale nigdy nie stanowi zagrożenia. W jego przypadku kontrole kardiologiczne stają się zbędne po uspokajającej wizycie weryfikacyjnej.

Interwencje przy wadach serca

Gdy badania obrazowe ujawnią rzeczywistą anomalię, wdrażane jest leczenie dopasowane ściśle do konkretnego rozpoznania. Zawsze obowiązuje zasada: leczymy nie szmer, lecz wadę będącą jego źródłem. Niewielkie ubytki w przegrodach międzykomorowych często mają tendencję do samoistnego zamykania się w pierwszych latach życia i wymagają jedynie okresowej obserwacji ultrasonograficznej.

Wady istotne hemodynamicznie, powodujące objawy niewydolności serca, przeciążenia ciśnieniowego czy sinicy, poddawane są procedurom zabiegowym. Współczesna kardiochirurgia dziecięca oferuje zarówno małoinwazyjne metody przezskórne (przy użyciu specjalnych cewników zamykających nieprawidłowe połączenia), jak i klasyczne operacje naprawcze w krążeniu pozaustrojowym.

Podstawowym warunkiem rozpoznania szmeru niewinnego jest stwierdzenie go u dziecka w dobrym stanie klinicznym, z prawidłowym anatomicznie i czynnościowo układem sercowo-naczyniowym.

Znaczenie stylu życia i żywienia

Dieta nie ma mocy sprawczej w eliminowaniu wrodzonych anomalii budowy serca, jednak odgrywa kolosalną rolę w zapobieganiu tym szmerom, które wynikają z anemii i otyłości. Jadłospis ubogi w żelazo hemowe prowadzi do niedokrwistości, a ta – jak już podkreślano – stanowi potężny generator przepływu turbulentnego. Natomiast nadmierna podaż cukrów prostych w wieku dziecięcym skutkuje epidemią nadwagi.

Szacuje się, że problem nadmiernej masy ciała dotyczy już około 30% polskich 8-latków. Otyłość jest chorobą ogólnoustrojową, która obciąża mięsień sercowy i powoduje szybsze tętno spoczynkowe. W diecie warto stawiać na pełnowartościowe białko, ryby morskie, szpik kostny i zielone warzywa liściaste bogate w witaminy z grupy B.

Nie mniej ważny pozostaje ruch na świeżym powietrzu. Regularna, dostosowana do wieku gimnastyka naturalnie wzmacnia wszystkie elementy układu krążenia i podnosi pojemność tlenową organizmu. W przypadku dzieci z potwierdzonym szmerem niewinnym żaden sport nie jest przeciwwskazany.